Corticoid có tác dụng tốt trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp, được sử dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh lý về khớp. Tuy nhiên corticoicd là “con dao hai lưỡi” cùng sắc có thể gây nhiều biến chứng nặng nề trong đó có loãng xương.

Ngay từ khi phát minh ra cortison vào giữa thế kỷ trước, thuốc đã có tác dụng “kỳ diệu” trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp. Từ đó, thuốc đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị nhiều bệnh khớp khác như Luput ban đỏ hệ thống, thấp khớp cấp có tổn thương tim, viêm mạch.

Tuy nhiên, người ta cũng nhanh chóng nhận ra đây là “con dao hai lưỡi” có thể gây những biến chứng nặng nề như loãng xương, gãy xương, xuất huyết tiêu hóa, đái tháo đường, tai biến mạch máu não, khiến bệnh càng trở nên khó chữa. Loãng xương (LX) là một trong những  biến chứng nghiêm trọng nhất của điều trị bằng corticoid. Giảm mật độ xương và gãy xương xuất hiện sớm trong quá trình điều trị bằng corticoid, do vậy phát hiện sớm yếu tố nguy cơ và can thiệp sớm là rất cần thiết.

Corticoid gây loãng xương

Đặc điểm của loãng xương do dùng corticoid

Uống hằng ngày hơn 5mg prednisolon hay liều corticoid tương đương có thể dẫn tới giảm mật độ xương và tăng nhanh nguy cơ gãy xương trong quá trình điều trị. Mật độ xương (MĐX) có thể giảm tới 10-15% sau 1 năm điều trị corticoid. Ở bệnh nhân dùng corticoid thường hay giảm sớm MĐX, chủ yếu ở các vùng xương xốp như xương cột sống và xương sườn, nhưng cũng cả ở các vùng xương khác của cơ thể. Mới đây, các nghiên cứu chứng tỏ rằng nguy cơ gãy xương tăng lên nhanh chóng, trong vòng 3 tháng đầu dùng thuốc và nguy cơ này trở về bình thường sau khi ngừng dùng thuốc. Cần đo MĐX bằng phương pháp DEXA ngay từ khi bắt đầu điều trị corticoid. Người ta thấy rằng, nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân dùng corticoid đã tăng cao ngay khi chỉ số T-score thấp hơn -1,5. Đặc điểm mô học chủ yếu của LX do dùng corticoid là ức chế quá trình tạo xương, thể hiện bởi giảm độ dày của các bè xương. Điều này khác với LX sau mãn kinh, trong đó cả quá trình tạo xương và hủy xương đều tăng và sự kết nối của các bè xương bị suy giảm.

Dự phòng và điều trị loãng xương do dùng corticoid

Cần sử dùng liều corticoid thấp nhất có thể vì nguy cơ gãy xương tăng theo lượng cortiocid. Nói chung với đa số bệnh nhân, liều 5mg/ngày có vẻ an toàn nhưng liều 10mg/ngày sẽ gây mất xương nhiều. Vì MĐX giảm nhanh trong năm đầu dùng corticoid nên phải ngăn ngừa ngay tình trạng mất xương và phòng chống gãy xương. Cần phải điều trị bệnh nhân dùng corticoid có T-score khoảng -2, chứ không nên đợi đến khi T-score thấp hơn -2,5 như ở phụ nữ sau mãn kinh. Với tình trạng mất xương ở bệnh nhân dùng corticoid kéo dài thì việc tiếp tục điều trị sau 3 năm vẫn cần thiết để ngăn chặn mất xương tiếp theo. Các thuốc đã được nghiên cứu để điều trị LX do corticoid là calci, vitamin D, calcitonin, estrogen, biphosphonat và hormon tuyến cận giáp PTH, vitamin K. Calci và vitamin D có thể là giải pháp bổ sung.

Các nghiên cứu trong hơn 20 năm qua cho thấy chỉ dùng canxi không giảm tỷ lệ mất xương khi điều trị bệnh nhân LX do corticoid. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân dùng corticoid liều thấp thì canxi có thể có một chút hiệu quả. Nói chung trong điều trị LX do corticoid thì canxi chỉ có vai trò bổ sung, chứ không thể là liệu pháp điều trị chính. Nếu sử dụng vitamin D chuyển hoá thì không nên bổ sung canxi, ngoài trừ trường hợp bệnh nhân thiếu canxi. Ở bệnh nhân dùng corticoid lâu năm thì canxi và vitamin D có thể ngăn ngừa mất xương. Hiện nay, biphosphonat là liệu pháp điều trị hàng đầu cho bệnh nhân sử dụng corticoid. Liều alendronat tối ưu cho điều trị LX ở bệnh nhân dùng corticoid là 10mg/ngày hay 70mg/tuần.

Ở bệnh nhân sử dụng corticoid trên 12 tháng, MĐX cột sống tăng 2,8% trong nhóm được điều trị bằng alendronat.  Đối với bệnh nhân không thể uống biphosphonat thì tiêm biphosphonat hay vitamin D chuyển hoá có thể là các giải pháp. Do điều trị bằng corticosteroid làm giảm nồng độ osteocalcin huyết thanh, nên  vitamin K2 có hiệu quả để điều trị LX do dùng corticosteroid. Thêm nữa có thể kết hợp vitamin K2 và biphosphonate để tăng tác dụng điều trị. Điều trị bằng estrogen có mục tiêu giữ gìn mật độ xương của  cột sống thắt lưng và háng ở trên phụ nữ mãn kinh mắc bệnh viêm khớp dạng thấp dùng liều thấp corticosteroid. Nếu điều trị bằng biphosphonat mà MĐX vẫn giảm thì có thể cần dùng PTH. PTH hormon của tuyến cận giáp làm tăng đáng kể mật độ xương thắt lưng và duy trì mật độ xương háng ở phụ nữ mãn kinh bị LX do dùng corticoid. Testosteron có thể là một biện pháp điều trị ở nam giới nếu bệnh nhân bị suy giảm chức năng tuyến sinh dục.